网球肘在人们运动过程中经常出现，因发病部位表浅，容易确诊，所以，运动医学临床对其研究较多。但是由于临床上网球腿患者相对少见，没有引起广泛的重视，再加上损伤部位和致伤因素都比较特殊，往往容易漏诊或误诊，但是如果不采取及时正确的处理，损伤部位易发生粘连，导致小腿功能产生障碍；那到底什么是网球腿呢？
一、定义
网球腿属于一种肌肉疾病，因常见于网球运动员而得名，由小腿后方的肌肉撕裂或断裂引起，最早在1883年在Powell的一篇临床报道中被命名【1】。这里所说的小腿后方肌肉包括跖肌、腓肠肌和比目鱼肌。
小腿后方结构解剖
网球腿在那些运动量多然而身体状态很差的中年人中尤其多见。说出来你们别笑，这个找这个定义我翻阅了大学、研究生教材及被我们骨科医生认为的骨科疾病大宝典的《实用骨科学》等多部医学专著，都没有找到这个疾病。
这都没找到它，不敢信
我在一家三甲医院上班，我这几天想写关于网球腿科普的文章，就咨询了几个医生，他们都表示没听过有这个病（这还是我们科的疾病），更别说基层医院了，误诊率能不高吗？我有时候在想，网球腿发病率不高，是不是都没诊断出来啊。
二、临床表现
其症状非常典型，主要表现为运动甚至走着的过程中突然出现小腿后侧剧烈的疼痛，感觉小腿肚子被石头或木棒击打过一样，有的时候能够听到响声，随后小腿不能跑跳、踮脚尖后蹬疼痛加重。当年我遇到的第一例患者，我也不知道有这个病，也是觉得这个症状很奇怪，就在丁香园上搜索“小腿被石子、木棒打击、被脚踢”才知道有这个病，并对这个病有所了解，我在医院上班7年了，在门诊也只是遇到过四例这样的患者。检查患者小腿时可见肿胀、皮下出血，小腿肚中间有明显压痛点和凹陷等。
三、影像学检查
首先我要说一下临床上肌肉损伤分为三级：
Ⅰ级， 肌肉拉伤，在MRI 或超声中主要表现为局部存在积液、出血，肌肉的形态是正常的
Ⅱ级，肌肉部分撕裂，除了可能存在的积液外，局部肌纤维连续性破坏，变细甚至缺如
Ⅲ级，肌肉完全撕裂表现为肌肉组织连续性的中断、积液和更大范围的出血。
肌肉拉伤等级形象图
而检查对于诊断网球腿是必不可少的，主要还用以排除某些更严重疾病引起的小腿疼痛（例如：深静脉血栓形成、急性筋膜室综合征等这些病非常凶险，若要误诊有可能危及生命）。目前临床上常用的是磁共振（MRI）和超声两种成像技术。超声由于其检查成本低、实时动态、操作方便、双侧对比等优势，以及对于肌肉撕裂的较强显示能力，是网球腿患者的首选检查方法，但对于轻度肌肉拉伤的显示MRI 更为敏感， 故对于受伤程度较轻、临床症状不典型的可疑网球腿患者， 高频超声结合MRI检查可为临床提供更可靠的诊断依据.【2】.其实在临床诊疗过程中，特别是基层医院，没有磁共振怎么办，不用害怕，单纯的彩超检查基本上都可以搞定的，其实基层医院的常规彩超检查能力还是可以的，如果连彩超也看不出来的话，说明患者肌肉损伤很轻微，一般预后都比较好，关键是彩超可以排除下肢深静脉血栓，而磁共振不行；典型的骨筋膜综合征对于一般的骨科医生都不难诊断。所以说有时候贵的检查不一定是最合适的检查，也没必要都要跑出大医院做磁共振。研究发现网球腿主要是腓肠肌损伤较多，腓肠肌内侧头与比目鱼肌间液体的聚集是诊断网球腿重要的特异性指征，而这些液体来源于腓肠肌、比目鱼肌及跖肌的血管、淋巴管损伤后液体的漏出以及损伤后反应性的渗液。
红色箭头所指白色区域为积液
红色箭头所指白色区域为积液
四、诊断标准
参照《实用运动医学》［３］拟定诊断标准：
１）小腿急性受伤史；
２）受伤时，有“棒击”感，伤后剧痛，行走困难；
３）小腿后内侧肿胀，小腿中下段有广泛性皮下瘀斑；
４）小腿后内侧中段偏上能触及到一敏感压痛点；
５）踝背伸受限，跖屈抗阻疼痛加重；
６）彩超显示在腓肠肌与比目鱼肌间探及长条状无回声带，ＭＲＩ轴位像示腓肠肌与比目鱼肌间隙见弧形长Ｔ１长Ｔ２信号灶，压脂像呈高信号，边缘清晰。
五、治疗措施
当然治疗是我要讲的最主要内容，现在网上帖子也写了不少治疗方法，每个人的意见都不太一样，下面我就把目前专业文献上的治疗方案分享给大家，仅供参考。
（一）保守治疗
1，绝大多数情况下，网球腿通过非手术治疗即可得到很好的效果----这是共识。
2，对于保守治疗南京鼓楼医院蒋青［4］教授建议是：对于急性期（2 周内）临床处理为休息、冷敷、局部加压包扎、抬高患肢（即PRICE原则）以促进血肿吸收，患肢伸膝状态下踝关节90°背屈固定2 周。
正确的固定方法：伸膝状态下踝关节90°背屈固定
错误的固定方法：老观念是这样固定的
在这里我专门查了一下PRICE原则的具体内容：受伤后即刻就诊者，立即制动，固定伤处小腿，停止受伤部位的活动，局部冰敷，冰水混合物温度控制在0～4℃，保证与皮肤充分接触，20min/次，加压包扎并抬高患肢，此后6h内冰敷4-6次，若损伤较重，应适当延长冰敷时间和次数。PRICE原则为Protection（保护），Rest（休息），Ice（冰敷），Compression（压迫），Elevation（抬高）。
3，随着运动医学的发展，现在对网球腿的保守治疗有了新的认识，采取了更加积极康复方法而且并不采用石膏固定小腿，北京大学第三医院王永健及敖英芳建议是见下图，并取得了非常满意的疗效。北京大学第三医院的运动医学科在全国非常有名，我是比较倾向他们的建议的。
北医三院康复建议
红色箭头所指的是患肢
4，在疼痛可承受下的部分负重行走，直到完全负重行走。由于肌肉撕裂愈合缓慢，加上撕裂程度不 一，一般伤后4～12 周后患者行走时疼痛感才会消失，并且一般建议6～7周后才能恢复伤前的运动。
5，当然在康复锻炼过程中，可以配合一些理疗，热敷，推拿，针灸等。这句话是我看到很多文章反复提到，就给大家写上了，个人认为这些治疗纯辅助作用，康复锻炼才是主要的。
（二）手术治疗
只有在巨大血肿无法吸收、急性筋膜室综合征或者非手术治疗失败的情况下，才提倡进行手术干预，一般就是清除血肿，并不需要缝合肌肉。下面我分享一下北京大学第三人民医院的关节镜手术治疗。
红色箭头所指巨大血肿难以吸收
关节镜微创手术
六、小结
网球腿临床发病率不是太高，但是还是能遇到的，若不正确诊断出来，延误治疗可能会引起严重后果；对运动员而言，若得不到及时的救治，其运动生涯很可能就结束了！所以我们作为临床一线医生应该重视起来，在临床中发现可疑病例，不能就此放过，要多查资料，不断提高自己能力；作为患者你若发现自己的症状和我介绍的差不多，应及时到医院救治，积极康复治疗，以免耽误病情。
【参考文献】
[1] Powell RW. Lawn tennis leg[J]. Lancet，1883，2:44.
[2]吴俊华,张德洲,陈君蓉,等. 磁共振成像与超声检查在网球腿诊断中的价值对比研究[J].中国运动医学杂志2016，35(2 ):169-172
[3]曲绵域，于长隆．实用运动医学［Ｍ］．４版．北京：北京大学医学出版社，2003；839—841
[4]孙烨，蒋青，等.网球腿[J].中国骨与关节损伤杂志,2012，27(11 ):1063-1064
